RevMate様式一覧(Ver.6.2)

RevMate Ver.6.2で用いる様式は下表の通りです。

PDFアイコンがある様式は、最新版がダウンロードできます。
PDFアイコン以外の様式は、様式内容を画像でご確認いただき、RevMateセンターへご連絡ください。

様式17-19および様式29はダウンロード仕様となっています。記入後にコピーをとり、原本を患者さんに渡し、コピーを医療機関で保管ください。
※ 印刷物としてお配りしているものは2枚複写式です。
様式17-22は、未成年患者専用の様式をご用意しています。未成年患者さんを登録・処方する際は、追補10₋15をダウンロードしてご利用ください。
※ 新たに未成年患者さんを登録・処方する際は、RevMateセンターへご連絡ください。

TEL:0120-071-025 
FAX:0120-021-507

RevMateで使用する様式一覧

医療関係者の登録時に使用
患者さんの登録時に使用
登録情報変更時に使用
初回処方・2剤目処方時・患者
区分変更時に使用
処方時に毎回使用
調剤時に使用
2剤目処方時、「C女性」のみ
使用
薬剤管理者の設置時に使用
RevMate遠隔診療時に使用

RevMate遠隔診療を実施する際には、事前に特例審査申請書(遠隔診療)(追補19)を提出し【承認】を得てください。
RevMate遠隔診療ガイドラインを遵守してください。

未成年患者さんの様式

未成年患者さんを新たに登録・処方する際は、RevMateセンターへご連絡ください。
患者登録申請書と定期確認票は成人用の様式9と様式27をご使用ください。

その他の様式
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アイコンの見方

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