誤投与報告件数

これまでに報告のあった誤投与の件数を公開しております。

多発性骨髄腫に対するレブラミドを含む3剤併用レジメンの増加や効能追加により、レブラミド服用患者の入院機会が増えています。
病棟でのRevMate遵守にご協力いただきますようお願いいたします。

誤投与の内訳

  • 発生場所:病棟16件
  • 血液内科病棟7件
  • 血液内科との混合病棟1件
  • その他の病棟8件
  • 主な原因: 患者取り違え14件
  • 薬袋に患者氏名を記載しなかった
  • 配薬カートの患者氏名を確認しなかった
  • 与薬時、手順通りに患者確認しなかった
  • 服用させる患者を別の患者と思い込んで与薬した など
  • その他2件
  • 看護師の処方変更の確認不足
  • 医師の電子カルテの記載が不明確
  • 誤投与された患者に発生した有害事象3件
  • 嘔吐1件
  • 胃の違和感1件
  • 間質性肺炎の悪化(因果関係不明)1件
  • 残り13件は健康被害なし
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