RevMate遠隔診療 - 申請の手順

RevMate遠隔診療を行うにあたっては、RevMate運営委員会で遠隔診療の承認を得る必要があります。
特例審査申請書(遠隔診療)(追補19)を記入し、申請を行ってください。

  • (追補19)
    RevMate特例審査申請書(遠隔診療)
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特例審査申請書(遠隔診療)の送信方法

RevMate特例審査申請書(遠隔診療)(追補19)

以下のように入力し、申請してください。

1

施設における理由の場合:「医療機関申請」に✓を入れてください。

患者にさんおける理由の場合:「患者限定申請」に✓を入れてください。

2 「申請者名」は、責任薬剤師とし、入力してください。

不在などで責任薬剤師からの申請が難しい場合は、余白に薬剤部長または薬局内責任者の役職・氏名を記載し代理申請をしてください。

3 「申請理由」に詳細を入力してください。
4 「診療情報」はご施設のルールに従って入力してください。
5 「患者限定申請」の場合のみは、「患者情報」を入力してください。

結果報告の際には、遠隔診療実施結果報告書(追補19)を用いて報告をお願いいたします。

6 入力完了後、RevMateセンター(mbjprevmatec@celgene.com)までメール送信してください。

特例審査申請書(遠隔診療)の結果送付

特例審査申請書(遠隔診療)(追補19)の受領後、RevMate運営委員会で審議いたします。
審議結果は、RevMateセンターから特例審査申請書(遠隔診療) (追補19)を送っていただいたメールアドレス宛てに、以下の2つのファイルを添付してメールにてご連絡いたします。
RevMateセンターから送付された添付ファイルはご施設で適切に保管してください。

  • (追補19)
    RevMate特例審査申請書(遠隔診療)
    「弊社記入欄」入力済みのもの
  • (追補19)
    RevMate遠隔診療実施結果報告書
    「審議番号」「施設名」入力済みのもの
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