RevMate遠隔診療を行うにあたっては、RevMate運営委員会で遠隔診療の承認を得る必要があります。
特例審査申請書（遠隔診療）（追補19）を記入し、申請を行ってください。

RevMate特例審査申請書（遠隔診療）（追補19）

以下のように入力し、申請してください。

1	・施設における理由の場合：「医療機関申請」に✓を入れてください。 ・患者にさんおける理由の場合：「患者限定申請」に✓を入れてください。
2	「申請者名」は、責任薬剤師とし、入力してください。 ●不在などで責任薬剤師からの申請が難しい場合は、余白に薬剤部長または薬局内責任者の役職・氏名を記載し代理申請をしてください。
3	「申請理由」に詳細を入力してください。
4	「診療情報」はご施設のルールに従って入力してください。
5	「患者限定申請」の場合のみは、「患者情報」を入力してください。 ●結果報告の際には、遠隔診療実施結果報告書（追補19）を用いて報告をお願いいたします。
6	入力完了後、RevMateセンター（mbjprevmatec@celgene.com）までメール送信してください。

特例審査申請書（遠隔診療）（追補19）の受領後、RevMate運営委員会で審議いたします。
審議結果は、RevMateセンターから特例審査申請書（遠隔診療） （追補19）を送っていただいたメールアドレス宛てに、以下の2つのファイルを添付してメールにてご連絡いたします。
RevMateセンターから送付された添付ファイルはご施設で適切に保管してください。