処方の手順 - 同意取得・患者登録

「レブラミド・ポマリスト治療に関する同意書」(様式17~19)

患者さんに同意書<患者>(様式17〜19)の各項目にチェックを入れてもらいながら内容を確認し、患者さんご本人から同意の署名をもらいます。

未成年患者さんを新たに登録・処方する際は、セルジーン担当者またはRevMateセンターまでご連絡ください。

12枚複写式です。
1枚目:患者保管用
2枚目:医療機関保管用
2患者区分によって様式が異なります。
区分にあわせて使用します。
3処方する薬剤にチェックを入れます。

2剤目処方時は再度同意が必要です。

4各項目を説明し、患者さん自身にチェックを入れてもらいながら内容を確認して同意を得ます。
5すべての項目にチェック後、患者さんご本人に同意の署名をもらいます。
代諾者が署名をする場合には代諾者署名欄に署名をもらいます。
同意日(署名日)も記入します。
6同意の取得後、処方医師名を記入します。

代諾者とは、患者さんに十分な同意の能力がない場合に、患者さんに代わって同意をすることが正当と認められる方のことです。薬剤管理者と同一である必要はありません。
患者さんが署名または同意が困難な場合は、患者署名欄に患者さんのお名前をご記入のうえ、代諾者署名欄に署名をお願いいたします。

ページトップへ

アイコンの見方

アイコンの見方