このウェブサイトは、日本国内の医療関係者の方(医師、歯科医師、薬剤師、看護師など)を対象に、
医療用医薬品の適正使用のための情報を提供しています。
一般の方や日本国外の医療関係者の方への情報提供を目的としたものではないことをご了承ください。
あなたは医療関係者ですか?
「レブラミド・ポマリスト治療に関する同意書」(様式17~19)
患者さんに同意書<患者>(様式17〜19)の各項目にチェックを入れてもらいながら内容を確認し、患者さんご本人から同意の署名をもらいます。
●未成年患者さんを新たに登録・処方する際は、RevMateセンターへご連絡ください。
1 | 2枚複写式です。 1枚目:患者保管用 2枚目:医療機関保管用 |
2 | 患者区分によって様式が異なります。 区分にあわせて使用します。 ![]() ●区分変更時は再度同意が必要です。 |
3 | 処方する薬剤にチェックを入れます。![]() ●2剤目処方時は再度同意が必要です。 |
4 | 各項目を説明し、患者さん自身にチェックを入れてもらいながら内容を確認して同意を得ます。 |
5 |
すべての項目にチェック後、患者さんご本人に同意の署名をもらいます。 代諾者※が署名をする場合には代諾者署名欄に署名をもらいます。 同意日(署名日)も記入します。 |
6 | 同意の取得後、処方医師名を記入します。 |
※代諾者とは、患者さんに十分な同意の能力がない場合に、患者さんに代わって同意をすることが正当と認められる方のことです。薬剤管理者と同一である必要はありません。
患者さんが署名または同意が困難な場合は、患者署名欄に患者さんのお名前をご記入のうえ、代諾者署名欄に署名をお願いいたします。
「レブラミド・ポマリスト適正管理手順に関する同意書(薬剤管理者)」(様式29)
薬剤管理者には、別途、同意書<薬剤管理者>(様式29)を渡します。
7 | 2枚複写式です。 1枚目:薬剤管理者保管用 2枚目:医療機関保管用 |
8 | レブラミドとポマリストで共通です。 最初に処方する予定の薬剤にチェックを入れます。 |
9 | 薬剤管理者の記入欄です。 患者さんの氏名、薬剤管理者の署名、患者さんとの続柄(間柄)、連絡先、同意日(署名日)を記入してもらいます。 |
10 | 同意の取得後、処方医師名を記入します。 |
●薬剤管理者の設置は、原則必要ですが、「患者さん自身が確実に薬剤を管理できる」かつ「不要になった薬剤の返却を徹底できる」と処方医師が判断した場合に限り省略できます。
●同意書<薬剤管理者>(様式29)の取得は、レブラミド・ポマリストの種類にかかわらず、1回で結構です。
●薬剤管理者を変更する場合は、新たに同意書<薬剤管理者>(様式29)を取得してください。
「RevMate患者登録申請書」(様式9)
●RevMateへの登録は、 レブラミド・ポマリストの種類にかかわらず、1回で結構です。
●タブレット端末をご利用いただいている医療機関においては、責任薬剤師は、処方医師が記入した患者登録申請書(様式9)の内容をタブレット端末に入力し、患者登録を行います。
●FAX-OCR版をご利用いただいている医療機関においては、様式に直接記入した後に、責任薬剤師がRevMateセンターにFAX送信し、患者登録を行います。
紙様式の患者登録申請書 記入要否・患者登録方法
処方医師 | 責任薬剤師 | 患者登録方法 | |
---|---|---|---|
タブレット端末をご利用の場合 | 要 | 不要 | タブレット端末に 入力・送信 |
FAX-OCR版をご利用の場合 | 要 | 要 | FAX送信 |
11 | 「新規」または「再発行」のいずれか該当する方に必ず〇をつけます。 |
12 | 確認した日付を記入します。 |
13 | 患者さんの生年月日を記入します。 |
14 | 薬剤管理者の設置について、「要」または「不要」のいずれかに〇をつけます。 |
15 | 患者区分に〇をつけます。 |
16 | ![]() 卵巣機能停止を確認した医療機関名と産婦人科医師名を記入します。 |
17 | ![]() 判断理由の詳細を記入します。 |
18 | 該当する疾患に〇をつけます。 |
19 | 登録後に最初に処方する予定の薬剤に〇をつけます。 |
アイコンの見方