処方の手順 - 遵守状況確認票の作成(FAX-OCR版)

「RevMate遵守状況確認票」(様式20~22)

遵守状況確認票(様式20~22)の各項目について確認のうえ、記入します。

入院時と外来時で確認する項目が異なります。
遵守状況確認票(様式20~22)は、レブラミドとポマリストで共通に使用できます。
各項目について確認のうえ記入してください。
記入内容を訂正する場合は、に記入してください。
未成年患者さんを新たに登録・処方する際は、セルジーン担当者またはRevMateセンターまでご連絡ください。

1患者区分によって様式が異なります。
区分にあわせて使用します。
2医療機関の名称、遵守状況の確認日、処方医師名を記入します。
3レブメイトカードに記載の「8100」から始まる10桁の番号を記入します。
4「外来」または「入院」のいずれかに〇をつけます。
5同意書<患者>の取得(初回、薬剤・区分変更時)と薬剤管理者の設置の要否、該当の疾患に○をつけます。
6
継続処方時には②および③の区分で登録された「B女性」は、「B女性」であることを定期的に確認する必要があります。

治療中に患者区分に変更があった場合は、新たな患者区分で同意書<患者>(様式17~19)を取得してください。
「C女性」に変更になる場合は、同意書<患者>(様式19)の取得に加え、以下の徹底をお願いいたします。
・妊娠反応検査の実施
・妊娠回避プログラムの実施
・2剤目処方時:C女性事前連絡書(様式29)の作成

7入院時は、確認は不要です。

入院中も残薬の確認は必要です。

8
初回処方時:残薬数欄は「残薬なし」に〇をつけます。

継続処方時:今回処方する薬剤と同じ規格の残薬がある場合にカプセル規格と残薬数を記入します。
9
初回処方時:妊娠反応検査結果(陽性/陰性)について、4週間前と今回の2ヵ所に記入します。
治療開始予定日の4週間以上前から性交渉をしていないことが確認された場合、治療開始4週間前の妊娠反応検査は省略できます。省略した場合は「不要」に◯をつけます。
継続処方時:妊娠反応検査結果(陽性/陰性)について、記入します。

遵守状況確認票の記入例

A左詰めで記載します。
B訂正する場合はに記載します。
C濁点は、同一枠に記入してください。
D姓名の間のスペースは、空けても、詰めてもどちらでも構いません。
E小文字は小文字として記入してください。
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