様式一覧（Ver.7.0）

RevMate^® Ver.7.0で用いる様式は下表の通りです。

資材名の隣に＊の記載がある資材は、データのみご用意している資材です。

●様式17-19および様式29はダウンロード仕様となっています。記入後にコピーをとり、原本を患者さんに渡し、コピーを医療機関で保管ください。
※ 印刷物としてお配りしているものは2枚複写式です。
●様式17-22は、未成年患者専用の様式をご用意しています。未成年患者さんを登録・処方する際は、追補10₋15をダウンロードしてご利用ください。
※ 新たに未成年患者さんを登録・処方する際は、RevMate^®センターへご連絡ください。

TEL：0120-071-025　
FAX：0120-021-507

RevMate^®で使用する様式一覧

●医療関係者の登録時に使用	（様式1）RevMate^®登録申請書（医師）（様式2）RevMate^®研修案内書（医師）（様式3）RevMate^®に関する同意書（医師・責任薬剤師）（様式5）RevMate^® ID登録通知書（処方医師）（様式6）RevMate^®登録申請書（薬剤師）（様式7）RevMate^®研修案内書（薬剤師）（様式8）RevMate^® ID登録通知書（責任薬剤師）
●患者さんの登録時に使用	（様式9）RevMate^®患者登録申請書（様式10）RevMate^®患者登録情報連絡書（様式11）レブメイト_®カード
●登録情報変更時に使用	（様式12）RevMate^®医療者登録情報変更依頼書（様式13）RevMate^®登録変更通知書（処方医師）（様式14）RevMate^®登録変更通知書（責任薬剤師）（様式15）RevMate^®責任薬剤師変更申請書
●初回処方・薬剤変更後の初回処方時、患者区分変更時に使用	（様式17）レナリドミド・ポマリドミド治療に関する同意書（A男性）（様式18）レナリドミド・ポマリドミド治療に関する同意書（B女性）（様式19）レナリドミド・ポマリドミド治療に関する同意書（C女性）
●処方時に毎回使用	（様式20～22）RevMate^®遵守状況確認票 └（ブリストルマイヤーズスクイブの薬剤を処方する場合） └（沢井製薬の薬剤を処方する場合） └（富士製薬工業の薬剤を処方する場合） └（ブリストルマイヤーズスクイブ販売の薬剤を処方する場合）
●調剤時に使用	（様式24）RevMate^®返却薬剤報告書 / （様式25）RevMate^®返却薬剤受領書 └（ブリストルマイヤーズスクイブの薬剤を処方する場合） └（沢井製薬の薬剤を処方する場合） └（富士製薬工業の薬剤を処方する場合） └（ブリストルマイヤーズスクイブ販売の薬剤を処方する場合）（様式26）RevMate^®薬剤紛失報告書（Word版）（様式26）RevMate^®薬剤紛失報告書（ガイド付き）（様式27）レブメイト_®定期確認票
●薬剤変更後の初回処方時、「C女性」のみ使用	（様式28）RevMate^® C女性事前連絡書
●薬剤管理者の設置時に使用	（様式29）レナリドミド・ポマリドミド適正管理手順に関する同意書（薬剤管理者）
●RevMate^®遠隔診療時に使用 RevMate^®遠隔診療を実施する際には、事前に特例審査申請書（遠隔診療）（追補19）を提出し【承認】を得てください。 RevMate^®遠隔診療ガイドラインを遵守してください。	（追補19）RevMate^®特例審査申請書（遠隔診療）（追補19）RevMate^®遠隔診療実施結果報告書
●未成年患者さんの様式未成年患者さんを新たに登録・処方する際は、RevMate^®センターへご連絡ください。患者登録申請書と定期確認票は成人用の様式9と様式27をご使用ください。	（追補10）レナリドミド・ポマリドミド治療に関する同意書（a未成年男性）（追補11）レナリドミド・ポマリドミド治療に関する同意書（b未成年女性）（追補12）レナリドミド・ポマリドミド治療に関する同意書（c未成年女性）（追補22）a未成年男性レブメイト_® 確認シート（追補23）a未成年男性レブメイト_® 確認シート（避妊項目無）（追補24）b未成年女性レブメイト_® 確認シート（追補25）c未成年女性レブメイト_® 確認シート（追補13～15）RevMate^®遵守状況確認票（未成年） └（ブリストルマイヤーズスクイブの薬剤を処方する場合） └（沢井製薬の薬剤を処方する場合） └（富士製薬工業の薬剤を処方する場合） └（ブリストルマイヤーズスクイブ販売の薬剤を処方する場合）
●外国語版の様式	（様式17）レナリドミド・ポマリドミド治療に関する同意書（A男性）英語版（様式18）レナリドミド・ポマリドミド治療に関する同意書（B女性）英語版（様式19）レナリドミド・ポマリドミド治療に関する同意書（C女性）英語版（様式29）レナリドミド・ポマリドミド適正管理手順に関する同意書（薬剤管理者）英語版（様式17）レナリドミド・ポマリドミド治療に関する同意書（A男性）中国語版（様式18）レナリドミド・ポマリドミド治療に関する同意書（B女性）中国語版（様式19）レナリドミド・ポマリドミド治療に関する同意書（C女性）中国語版（様式29）レナリドミド・ポマリドミド適正管理手順に関する同意書（薬剤管理者）中国語版（様式27）レブメイト_®定期確認票　英語版（様式27）レブメイト_®定期確認票　中国語版
●その他の様式	（追補7）RevMate^®薬剤廃棄連絡書（追補26）RevMate^®定期確認票回収状況一覧（見本） RevMate^®動態レポート（見本） RevMate^®患者ID対比表（見本）

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